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Mejorar Figura
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Cirugía Estética
1.- Historia Clínica General
Si padece de alguna de estas enfermedades, marque la casilla correspondiente
Diabetes
Enfermedades Cardiovasculares
Se duerme en el día
Hinchazón de Tobillos
Depresión o Tristeza Excesiva
Hipertensión Arterial
Tiroide
Reflujo Ácido
Estreñimiento
Dolores de espalda
Colesterol Elevado
Apnea del Sueño
Digestión Pesada
Reglas Irregulares
Problemas Articulares
Triglicerido Elevado
Várices Grandes
Dolor de Cabeza
Ronca Grado
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1.1- Antecedentes Familiares de Obesidad
Abuela o Abuelo Materno
Abuela o Abuelo Paterno
Padre
Tios
Madre
Hermanos
1.2- Toma Alguna Medicación Actualmente ?
Para la Diabetes
Para el Colesterol
Anticonceptivo
Para la Obesidad
Para los Trigliceridos
Para Depresión o Ansiedad
Para la Tensión Alta
Para La Tiroide
Para Dormir
2.- Historia de su Obesidad
¿Cual ha sido su péso máximo? (kg)
¿Aumenta de peso y rebaja con frecuencia?
No
Si
Aumentó de Peso porque:
Dejó de fumar
Cambió a vida sedentaria
Uso de algún Farmaco
Causas Emocionales
Embarazos
Alguna Enfermedad
Matrimonio/Divorcio
3.- Análisis de su Perfil Dietético
Desayuna
Pica en las Tardes
Gran Comedor
Abusa un poco del Alcohol
Cena
Come fuera de Casa
Picoteador/a
Merienda
Toma Agua
Comedor/a de Dulce
Información Adicional
Por favor, cuéntenos como nos conoció
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