Clinica Renace - Valencia Venezuela

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Contacto

 

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Datos Generales
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Ejemplo: 68,5 Indique decimales
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Ejemplo: 1,60 Indique decimales
Su actividad física es:
 
Objetivo de su Consulta
Objetivo de su consulta o tratamientos en que esté interesado inicialmente:
 
 
  Cirugia Estetica






1· Historia Clínica General
Si padece de alguna de estas enfermedades, marque la casilla correspondiente:
1.1 · Antecedentes Familiares de Obesidad
1.2 · Toma Alguna Medicación Actualmente?
   
2 · Historia de su Obesidad
¿Cual ha sido su peso maximo?
¿Aumenta de peso y rebaja con frecuencia?
  Aumento de Peso con:
3 · Analisis de su Perfil Dietico
Información Adicional
  Por favor, cuentenos como nos conoció:
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